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Comprendre l'infarctusLe syndrome coronarien aigu (SCA) regroupe l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) et le SCA sans sus-décalage (NSTEMI ou angor instable). Il est presque toujours causé par la rupture d'une plaque d'athérome dans une artère coronaire. Cette rupture expose le sang au contenu lipidique, ce qui active les plaquettes et forme un thrombus. Si le thrombus obstrue complètement l'artère, on parle de STEMI ; s'il est partiel ou transitoire, de NSTEMI. La conséquence est une souffrance du muscle cardiaque (ischémie) pouvant évoluer vers la nécrose.
📢 Rappel
Les artères coronaires (droite, interventriculaire antérieure, circonflexe) vascularisent le muscle cardiaque.
📖 Définition
Plaque d'athérome : dépôt de cholestérol et de cellules inflammatoires dans la paroi artérielle.
⭐ À retenir
Toute douleur thoracique prolongée doit faire évoquer un SCA jusqu'à preuve du contraire.
💡 À retenir : STEMI = occlusion coronaire complète ; NSTEMI = occlusion subtotale ou embole distal.
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L'urgence absolueLe STEMI se manifeste par une douleur thoracique constrictive, intense, prolongée (>20 min), irradiant au bras gauche, à la mâchoire ou au dos. L'ECG montre un sus-décalage du segment ST dans au moins deux dérivations contiguës, témoignant d'une lésion transmurale. Les troponines cardiaques s'élèvent quelques heures après le début. Le diagnostic doit être fait en moins de 10 minutes après le premier contact médical. Chaque minute de retard augmente la taille de la nécrose.
📖 Définition
Sus-décalage du segment ST : élévation du point J de plus de 1 mm dans les dérivations frontales ou 2 mm en précordiales.
🔍 Exemple
Un patient de 58 ans fumeur présente une douleur thoracique depuis 30 min ; l'ECG montre un sus-décalage en V1-V4 : STEMI antérieur.
⭐ À retenir
En cas de suspicion de STEMI, ne pas attendre le résultat des troponines pour appeler le cardiologue interventionnel.
💡 À retenir : Le sus-décalage du segment ST est le signe ECG clé du STEMI.
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L'occlusion subtotaleLe NSTEMI se présente avec une douleur thoracique similaire mais l'ECG peut être normal, montrer un sous-décalage du segment ST, une inversion de l'onde T ou des anomalies non spécifiques. Le diagnostic repose sur l'élévation des troponines cardiaques, signant une nécrose myocardique. L'angor instable est un SCA sans élévation de troponine mais avec douleur de repos ou crescendo. La distinction entre NSTEMI et angor instable est biologique, pas clinique. Le risque évolutif est évalué par le score GRACE.
📖 Définition
Troponine : protéine libérée par les cardiomyocytes nécrosés, détectable 3 à 6 h après le début de l'infarctus.
📢 Rappel
Un ECG normal n'élimine pas un SCA : 30 % des NSTEMI ont un ECG initial normal.
⭐ À retenir
Le dosage des troponines doit être répété à H0, H3 et H6 en cas de suspicion de NSTEMI.
💡 À retenir : NSTEMI = douleur + troponine élevée sans sus-décalage ST ; angor instable = douleur sans troponine.
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Reperfusion et préventionLa prise en charge du STEMI repose sur la reperfusion en urgence : angioplastie primaire dans les 90 minutes ou thrombolyse si délai trop long. Le NSTEMI nécessite une stratification du risque : les patients à haut risque bénéficient d'une coronarographie dans les 24 h. Le traitement médical commun comprend une double antiagrégation plaquettaire (aspirine + inhibiteur P2Y12), une anticoagulation et des statines. La prévention secondaire est essentielle : arrêt du tabac, contrôle de l'hypertension, du diabète et du cholestérol.
⭐ À retenir
La double antiagrégation plaquettaire est le pilier du traitement anti-thrombotique du SCA.
🔍 Exemple
Un patient STEMI arrive aux urgences à 14h, le cardiologue est appelé immédiatement pour une angioplastie avant 15h30.
📖 Définition
Angioplastie primaire : dilatation de l'artère coronaire occluse par ballonnet avec pose d'un stent, sans thrombolyse préalable.
💡 À retenir : STEMI : angioplastie < 90 min ; NSTEMI : coronarographie selon le risque.