Syndromes coronariens aigus : STEMI et NSTEMI

Le syndrome coronarien aigu (SCA) regroupe l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) et le SCA sans sus-décalage (NSTEMI ou angor instable). Il est presque toujours causé par la rupture d'une plaque d'athérome dans une artère coronaire. Cette rupture expose le sang au contenu lipidique, ce qui active les plaquettes et forme un thrombus. Si le thrombus obstrue complètement l'artère, on parle de STEMI ; s'il est partiel ou transitoire, de NSTEMI. La conséquence est une souffrance du muscle cardiaque (ischémie) pouvant évoluer vers la nécrose.

Le STEMI se manifeste par une douleur thoracique constrictive, intense, prolongée (>20 min), irradiant au bras gauche, à la mâchoire ou au dos. L'ECG montre un sus-décalage du segment ST dans au moins deux dérivations contiguës, témoignant d'une lésion transmurale. Les troponines cardiaques s'élèvent quelques heures après le début. Le diagnostic doit être fait en moins de 10 minutes après le premier contact médical. Chaque minute de retard augmente la taille de la nécrose.

Le NSTEMI se présente avec une douleur thoracique similaire mais l'ECG peut être normal, montrer un sous-décalage du segment ST, une inversion de l'onde T ou des anomalies non spécifiques. Le diagnostic repose sur l'élévation des troponines cardiaques, signant une nécrose myocardique. L'angor instable est un SCA sans élévation de troponine mais avec douleur de repos ou crescendo. La distinction entre NSTEMI et angor instable est biologique, pas clinique. Le risque évolutif est évalué par le score GRACE.

La prise en charge du STEMI repose sur la reperfusion en urgence : angioplastie primaire dans les 90 minutes ou thrombolyse si délai trop long. Le NSTEMI nécessite une stratification du risque : les patients à haut risque bénéficient d'une coronarographie dans les 24 h. Le traitement médical commun comprend une double antiagrégation plaquettaire (aspirine + inhibiteur P2Y12), une anticoagulation et des statines. La prévention secondaire est essentielle : arrêt du tabac, contrôle de l'hypertension, du diabète et du cholestérol.