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Anatomie et définitionsUne hernie est une issue de viscères hors de leur cavité à travers un orifice naturel. En région inguino-crurale, deux orifices sont à connaître : l'orifice inguinal superficiel (au-dessus du ligament inguinal) et l'orifice crural (en dessous, en dedans des vaisseaux fémoraux). La hernie inguinale est la plus fréquente, surtout chez l'homme, tandis que la hernie crurale prédomine chez la femme. Le trajet et le contenu (anse grêle, épiploon) expliquent la présentation clinique. Une bonne palpation des repères osseux (pubis, épine iliaque antéro-supérieure) permet de situer la tuméfaction.
📖 Définition
Hernie : issue d'un viscère hors de sa cavité à travers un orifice naturel, sans rupture du péritoine.
📢 Rappel
Le ligament inguinal va de l'épine iliaque antéro-supérieure au pubis ; il sépare les orifices inguinal et crural.
⭐ À retenir
Toute tuméfaction inguino-crurale doit faire évoquer une hernie jusqu'à preuve du contraire.
💡 À retenir : Repère clé : la hernie inguinale est au-dessus du ligament inguinal, la crurale en dessous.
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Examen clinique de la hernie inguinaleL'inspection se fait debout puis couché, en demandant au patient de tousser ou de pousser. On observe une tuméfaction ovalaire, oblique en bas et en dedans, augmentant en position debout et à l'effort. La palpation retrouve une masse souple, réductible, avec une impulsion à la toux caractéristique. Après réduction, le doigt peut parfois pénétrer dans l'orifice inguinal superficiel et sentir l'anneau. La hernie inguinale directe est souvent médiale, l'indirecte suit le trajet du cordon spermatique.
🔍 Exemple
Un patient debout qui tousse : la tuméfaction gonfle sous vos yeux, puis disparaît en position allongée.
⭐ À retenir
Une hernie non réductible et douloureuse doit faire craindre un étranglement.
💡 À retenir : L'impulsivité à la toux signe la communication entre la cavité péritonéale et le sac herniaire.
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Particularités de la hernie cruraleLa hernie crurale se présente comme une tuméfaction plus petite, située en dessous du ligament inguinal, en dedans des vaisseaux fémoraux. Elle est plus fréquente chez la femme, souvent après la ménopause ou une grossesse. Son collet est étroit et rigide, ce qui augmente le risque d'étranglement. À l'examen, la tuméfaction est ferme, parfois difficile à distinguer d'un ganglion ou d'un lipome. Le pouls fémoral doit être palpé en dehors de la masse pour ne pas la confondre avec un anévrisme.
📖 Définition
Étranglement : compression du contenu herniaire au niveau du collet avec ischémie, urgence absolue.
📢 Rappel
Le pouls fémoral se palpe sous le ligament inguinal, en dehors de l'orifice crural.
💡 À retenir : Le collet étroit de la hernie crurale en fait une urgence chirurgicale potentielle plus fréquente.
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Complications et diagnostics différentielsL'engouement est une hernie devenue irréductible mais non ischémique, souvent sensible. L'étranglement associe une douleur intense, une irréductibilité et des signes d'occlusion intestinale (nausées, vomissements, arrêt des gaz). Il faut éliminer un ganglion inguinal, un lipome, un anévrisme fémoral ou une hydrocèle chez l'homme. Toute tuméfaction inguino-crurale douloureuse et irréductible impose un avis chirurgical immédiat. Le diagnostic est clinique ; l'imagerie n'est utile qu'en cas de doute.
⭐ À retenir
Ne jamais tenter de réduire de force une hernie douloureuse ; risque de perforation ou de réduction d'une anse nécrosée.
🔍 Exemple
Une patiente de 70 ans avec une petite boule sous le pli de l'aine, douloureuse depuis 4 h et vomissements : évoquer une hernie crurale étranglée.
💡 À retenir : Douleur + irréductibilité + signes occlusifs = suspicion d'étranglement, urgence chirurgicale.