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Comprendre la hernieUne hernie pariétale est la protrusion d'un organe (le plus souvent l'intestin grêle) hors de la cavité abdominale à travers un orifice naturel ou acquis de la paroi. Les hernies les plus fréquentes sont inguinales (75 %), puis crurales, ombilicales et sur cicatrice (éventration). Elles surviennent lorsque la pression intra-abdominale augmente (toux, port de charges lourdes, constipation) sur une zone de faiblesse. Chez l'homme, la hernie inguinale est souvent liée à la persistance du canal péritonéo-vaginal ; chez la femme, la hernie crurale est plus fréquente. Le diagnostic repose avant tout sur l'examen clinique.
📖 Définition
Hernie : issue d'un viscère hors de sa cavité d'origine à travers un orifice anatomique. Elle se distingue de l'éventration qui survient sur un orifice acquis (cicatrice).
📢 Rappel
La paroi abdominale comporte des points faibles : canal inguinal, anneau fémoral, ombilic, ligne blanche.
🔍 Exemple
Un patient de 60 ans, fumeur et tousseur chronique, présente une tuméfaction inguinale droite apparaissant à l'effort : c'est une hernie inguinale.
💡 À retenir : Une hernie est la sortie d'un organe hors de sa cavité à travers un orifice naturel ou acquis.
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Les étapes de l'examenL'examen se fait d'abord debout puis allongé, en comparant les deux côtés. L'inspection recherche une tuméfaction localisée, augmentée par la toux ou la poussée abdominale (impulsivité). La palpation apprécie la consistance, la température, la réductibilité (la hernie rentre dans l'abdomen en position allongée ou par pression douce) et l'orifice herniaire (dimensions, tonicité). L'auscultation peut percevoir des bruits hydro-aériques en cas de contenu intestinal. L'examen se termine par la recherche de complications : douleur, fièvre, signes d'occlusion.
📖 Définition
Impulsivité : expansion de la tuméfaction lors de la toux ou de la poussée, traduisant la communication avec la cavité péritonéale.
⭐ À retenir
Une hernie réductible, indolore et impulsive à la toux n'est pas une urgence. Une hernie douloureuse, irréductible ou tendue est une urgence chirurgicale.
🔍 Exemple
En consultation, on demande au patient de tousser en position debout : la hernie inguinale se gonfle visiblement sous la peau.
💡 À retenir : La réductibilité et l'impulsivité à la toux sont les signes clés d'une hernie non compliquée.
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Reconnaître l'urgenceLa complication majeure est l'étranglement : le collet herniaire comprime les vaisseaux du viscère hernié, entraînant une ischémie puis une nécrose. Cliniquement, la hernie devient douloureuse, irréductible, tendue, sans impulsivité à la toux. S'y associent des signes d'occlusion intestinale (vomissements, arrêt des matières et des gaz, météorisme) puis des signes généraux (fièvre, tachycardie, défense abdominale). Une hernie crurale étranglée est particulièrement trompeuse car la tuméfaction est petite et la douleur abdominale au premier plan. Toute douleur abdominale aiguë chez un patient porteur d'une hernie doit faire évoquer l'étranglement.
⭐ À retenir
Ne jamais tenter de réduire de force une hernie étranglée : risque de réduire un viscère nécrosé dans la cavité péritonéale et de provoquer une péritonite.
🔍 Exemple
Une femme de 70 ans consulte pour douleur abdominale diffuse et vomissements ; l'examen retrouve une petite tuméfaction crurale droite, dure et exquisément douloureuse : hernie crurale étranglée.
📖 Définition
Hernie incarcérée : irréductible mais non étranglée, sans signe de souffrance viscérale ni d'occlusion. Elle peut évoluer vers l'étranglement.
💡 À retenir : Toute hernie douloureuse et irréductible est une urgence chirurgicale jusqu'à preuve du contraire.
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Mise en pratiqueDevant une hernie non compliquée, l'examen clinique suffit au diagnostic ; on explique au patient les signes d'alerte et on programme une consultation chirurgicale. En cas de suspicion d'étranglement, le patient doit être adressé en urgence au chirurgien : mise en condition (voie veineuse, antalgiques, patient à jeun), bilan biologique et imagerie si besoin (échographie ou scanner). La réduction manuelle est contre-indiquée sauf avis chirurgical immédiat et en l'absence de signes de nécrose. Le traitement de référence de la hernie étranglée est chirurgical : exploration du sac, résection si nécrose, réparation pariétale.
⭐ À retenir
Devant une hernie douloureuse et irréductible : patient à jeun, voie veineuse, antalgiques, avis chirurgical immédiat.
🔍 Exemple
Un patient de 55 ans, porteur d'une hernie inguinale connue, présente une douleur brutale de l'aine avec nausées. L'examen retrouve une hernie tendue, irréductible, sans impulsivité. Conduite : appel du chirurgien, bilan préopératoire, intervention en urgence.
💡 À retenir : Le traitement d'une hernie étranglée est chirurgical en urgence, après une réanimation rapide.