🧫Pathologie du rejet de greffe et de l'immunodépression
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Pourquoi le système immunitaire attaque-t-il le greffon ?
Reconnaissance du soi et du non-soi
Le système immunitaire distingue le soi du non-soi grâce aux molécules du complexe majeur d'histocompatibilité (CMH), appelées HLA chez l'homme. Lors d'une allogreffe, les cellules du donneur portent des HLA différents, reconnus comme étrangers par les lymphocytes T du receveur. Cette reconnaissance déclenche une réponse immunitaire adaptative qui aboutit au rejet du greffon. La compatibilité HLA entre donneur et receveur est donc un facteur clé pour réduire ce risque. En pratique, on réalise un typage HLA avant la greffe et un cross-match pour détecter des anticorps préformés.
📢 Rappel
Le CMH (HLA chez l'homme) est une carte d'identité moléculaire présente sur toutes les cellules nucléées.
📖 Définition
Allogreffe : greffe entre deux individus de même espèce mais génétiquement différents.
⭐ À retenir
La compatibilité HLA est le principal déterminant du risque de rejet.
💡 À retenir : Le rejet est une réponse immunitaire adaptative dirigée contre les antigènes HLA du donneur.
Associe chaque terme à sa définition
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Hyperaigu, aigu, chronique
Du rejet immédiat au rejet tardif
Le rejet hyperaigu survient en minutes à heures, dû à des anticorps anti-HLA préformés (transfusion, grossesse, greffe antérieure) qui activent le complément et provoquent une thrombose vasculaire. Le rejet aigu, surtout cellulaire, apparaît en jours à semaines : des lymphocytes T cytotoxiques infiltrent le greffon et détruisent les cellules. Le rejet chronique, évoluant sur des mois ou années, se manifeste par une fibrose interstitielle et une vasculopathie du greffon avec épaississement de l'intima. C'est la principale cause de perte tardive du greffon. Un exemple concret : un patient greffé du rein ayant reçu une transfusion avant la greffe peut présenter un rejet hyperaigu sur table opératoire.
🔍 Exemple
Une transfusion sanguine antérieure peut immuniser contre des HLA et provoquer un rejet hyperaigu lors d'une greffe ultérieure.
⭐ À retenir
Le rejet aigu cellulaire est réversible s'il est traité précocement par corticostéroïdes et anticorps anti-lymphocytaires.
📖 Définition
Vasculopathie du greffon : épaississement concentrique de l'intima des artères du greffon, caractéristique du rejet chronique.
💡 À retenir : Le rejet chronique est la principale cause de perte tardive du greffon.
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Empêcher le rejet sans trop affaiblir
Les immunosuppresseurs en pratique
L'immunodépression pharmacologique vise à prévenir le rejet en inhibant la réponse immunitaire. On distingue un traitement d'induction (anticorps monoclonaux comme le basiliximab) et un traitement d'entretien à vie. Les principales classes sont les corticoïdes (prednisone), les inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine, tacrolimus) et les antimétabolites (mycophénolate mofétil). Par exemple, après une greffe rénale, on utilise souvent une trithérapie associant tacrolimus, mycophénolate et prednisone. L'objectif est d'atteindre un équilibre entre prévention du rejet et risque infectieux.
📖 Définition
Immunodépression : diminution pharmacologique de la réponse immunitaire pour prévenir le rejet.
🔍 Exemple
Un patient greffé du cœur prendra souvent tacrolimus + mycophénolate + prednisone à vie.
⭐ À retenir
La fenêtre thérapeutique des immunosuppresseurs est étroite : sous-dosage = rejet, surdosage = infections et cancers.
💡 À retenir : L'objectif est d'atteindre un équilibre entre prévention du rejet et risque infectieux.
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Infections, cancers, toxicité
Vivre avec un greffon sous immunosuppresseurs
L'immunodépression expose à des infections opportunistes (CMV, virus BK, pneumocystose) et à des cancers, notamment les syndromes lymphoprolifératifs post-transplantation liés à l'EBV et les cancers cutanés. Les inhibiteurs de la calcineurine peuvent être néphrotoxiques, imposant un suivi régulier de la fonction rénale et des dosages sanguins. Toute fièvre chez un patient greffé doit faire rechercher une infection opportuniste en urgence. Un exemple : un greffé rénal avec fièvre et adénopathies peut développer un lymphome EBV-induit. La surveillance clinique et biologique est essentielle pour adapter l'immunodépression.
📢 Rappel
Le virus Epstein-Barr (EBV) peut immortaliser les lymphocytes B, surtout sous immunosuppresseurs.
⭐ À retenir
Toute fièvre chez un greffé est une urgence : rechercher une infection opportuniste.
🔍 Exemple
Le dosage sanguin de la ciclosporine ou du tacrolimus permet d'ajuster la dose pour rester dans la zone thérapeutique.
💡 À retenir : La surveillance clinique et biologique est essentielle pour adapter l'immunodépression.