🧫Pathologie urothéliale : tumeurs de la vessie et des voies excrétrices urinaires supérieures

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Un cancer fréquent et évitable

Épidémiologie et facteurs de risque

Le cancer de la vessie est le 7ème cancer le plus fréquent en France, touchant surtout les hommes après 60 ans. Le principal facteur de risque est le tabagisme, responsable de la moitié des cas. Les expositions professionnelles (amines aromatiques, colorants, caoutchouc) sont aussi impliquées. La présentation clinique typique est une hématurie macroscopique indolore. Il faut y penser devant toute hématurie chez un fumeur.

📢 Rappel

L'hématurie est la présence de sang dans les urines, visible ou microscopique.

📖 Définition

Urothélium : épithélium transitionnel tapissant les voies excrétrices urinaires (calices, bassinet, uretère, vessie, urètre proximal).

⭐ À retenir

Toute hématurie macroscopique chez un adulte de plus de 50 ans doit faire évoquer une tumeur urothéliale jusqu'à preuve du contraire.

💡 À retenir : Le tabac est le premier facteur de risque évitable du cancer de la vessie.

Complète la phrase

Le principal facteur de risque du cancer de la vessie est le . L' est le symptôme révélateur le plus fréquent.

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Du papillaire au carcinome in situ

Classification histologique et grading

La grande majorité des tumeurs urothéliales sont des carcinomes urothéliaux (90%). On distingue les tumeurs non infiltrantes (pTa, pT1) qui respectent la membrane basale, et les tumeurs infiltrantes (pT2 et plus) qui envahissent le muscle. Le grade histologique (bas grade ou haut grade) reflète l'agressivité. Le carcinome in situ (CIS) est une lésion plane de haut grade, souvent agressive. Les autres types histologiques (épidermoïde, adénocarcinome) sont plus rares.

📖 Définition

Membrane basale : structure acellulaire séparant l'épithélium du tissu conjonctif sous-jacent ; son franchissement signe l'infiltration.

🔍 Exemple

Une tumeur pTa est non infiltrante, limitée à la muqueuse ; une tumeur pT2 atteint la musculeuse (détrusor).

⭐ À retenir

Le carcinome urothélial papillaire de bas grade récidive souvent mais progresse rarement, tandis que le haut grade ou le CIS ont un fort potentiel invasif.

💡 À retenir : Le grade histologique et le stade d'infiltration conditionnent le pronostic et le traitement.

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De l'hématurie au bilan d'extension

Démarche diagnostique

Le diagnostic repose sur la cystoscopie avec biopsie ou résection transurétrale de vessie (RTUV). L'échographie vésicale peut montrer une tumeur, mais la cystoscopie reste l'examen de référence. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection évalue l'extension locorégionale et à distance. La cytologie urinaire recherche des cellules tumorales, utile pour le CIS. Le bilan est complété par une urétroscopie et une pyélographie si suspicion d'atteinte des voies excrétrices supérieures.

📢 Rappel

La cystoscopie est un examen endoscopique de la vessie introduit par l'urètre.

🔍 Exemple

Un patient fumeur de 65 ans avec hématurie macroscopique bénéficiera d'une cystoscopie en première intention.

⭐ À retenir

Le stade pathologique définitif (pT) est établi après analyse de la pièce de résection transurétrale ou de cystectomie.

💡 À retenir : La cystoscopie avec résection est à la fois diagnostique et thérapeutique pour les tumeurs non infiltrantes.

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Surveillance et traitements adaptés au risque

Principes thérapeutiques et évolution

Les tumeurs non infiltrantes de bas grade sont traitées par résection transurétrale seule, avec instillations endovésicales de BCG ou de mitomycine C pour les formes à risque. Les tumeurs infiltrantes nécessitent une cystectomie radicale ou une radio-chimiothérapie à visée conservatrice. La surveillance repose sur des cystoscopies régulières et des cytologies urinaires, car la récidive est fréquente. Le pronostic dépend du stade : excellent pour pTa de bas grade, sombre pour les tumeurs infiltrantes ou métastatiques. La prévention passe par l'arrêt du tabac et la protection professionnelle.

🔍 Exemple

Après résection d'une tumeur pTa de haut grade, on propose des instillations de BCG pour réduire le risque de récidive.

⭐ À retenir

Le BCG (bacille de Calmette-Guérin) est une immunothérapie locale utilisée dans les tumeurs non infiltrantes de haut risque.

📖 Définition

Cystectomie : ablation chirurgicale de la vessie, avec dérivation urinaire.

💡 À retenir : La surveillance endoscopique prolongée est indispensable car le risque de récidive et de progression est élevé.

Fiche de révision Exercices

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