🩺Pathologie vasculaire rénale : néphroangiosclérose, microangiopathies thrombotiques et infarctus rénal

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Rappels et lésions élémentaires

Vascularisation rénale et réponses lésionnelles

Le rein reçoit environ 20 % du débit cardiaque via les artères rénales, qui se ramifient en artères interlobaires, arquées, puis artérioles afférentes glomérulaires. Toute agression vasculaire (hypertension, thrombose, embole) retentit directement sur le parenchyme rénal. Les lésions élémentaires à connaître sont la hyalinose artériolaire, la fibrose intimale et la nécrose fibrinoïde. En P2, il faut raisonner en termes de mécanisme : ischémie, hyperpression ou occlusion. Ces bases permettent de comprendre les trois pathologies du cours.

📢 Rappel

Le glomérule est vascularisé par une artériole afférente et drainé par une artériole efférente : deux résistances en série.

📖 Définition

Hyalinose artériolaire : dépôt protéique homogène éosinophile dans la paroi des petites artères.

💡 À retenir : Le rein est un organe hautement vascularisé : toute lésion vasculaire a un retentissement parenchymateux rapide.

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Hypertension et rein

Néphroangiosclérose bénigne et maligne

La néphroangiosclérose bénigne complique une hypertension artérielle ancienne et modérée. Elle associe une hyalinose des artérioles afférentes, une fibrose intimale des artères interlobulaires et une atrophie tubulaire focale. Cliniquement, elle peut entraîner une insuffisance rénale chronique lentement progressive. La forme maligne survient lors d'une HTA sévère (PAD > 130 mmHg) : on observe une nécrose fibrinoïde des artérioles et une hyperplasie 'en bulbe d'oignon' des artères interlobulaires. Le pronostic est grave sans traitement antihypertenseur urgent.

⭐ À retenir

La néphroangiosclérose maligne est une urgence : elle associe HTA sévère, insuffisance rénale aiguë et parfois encéphalopathie.

🔍 Exemple

Un patient de 55 ans hypertendu non traité avec créatininémie à 180 µmol/L et protéinurie modérée évoque une néphroangiosclérose bénigne.

💡 À retenir : Bénigne = hyalinose et fibrose lente ; maligne = nécrose fibrinoïde et prolifération intimale aiguë.

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SHU et PTT

Microangiopathies thrombotiques (MAT)

Les MAT regroupent le syndrome hémolytique et urémique (SHU) et le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT). Elles sont définies par une triade : anémie hémolytique mécanique (schizocytes), thrombopénie périphérique et défaillance d'organe, souvent rénale. Au niveau rénal, on observe des thrombi plaquettaires dans les capillaires glomérulaires et les artérioles, avec un épaississement des parois et parfois une double contour. Le SHU typique de l'enfant est lié à une toxine d'E. coli (STEC), tandis que le PTT est dû à un déficit en ADAMTS13. Le traitement repose sur la plasmaphérèse pour le PTT et le support rénal pour le SHU.

📖 Définition

Schizocyte : fragment de globule rouge témoignant d'une lyse mécanique sur les thrombi de fibrine et de plaquettes.

📢 Rappel

ADAMTS13 est la protéase qui clive les multimères de facteur von Willebrand ; son déficit favorise la thrombose des petits vaisseaux.

💡 À retenir : Toute anémie hémolytique avec schizocytes + thrombopénie + insuffisance rénale doit faire évoquer une MAT.

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Occlusion artérielle

Infarctus rénal

L'infarctus rénal est une nécrose ischémique localisée du parenchyme due à l'occlusion d'une artère rénale ou de ses branches. Les causes principales sont les emboles d'origine cardiaque (fibrillation auriculaire, endocardite) et la thrombose sur artère pathologique. Macroscopiquement, il s'agit d'une lésion triangulaire à base corticale, pâle puis déprimée et fibreuse. En histologie, on observe une nécrose de coagulation : les contours cellulaires sont préservés mais les noyaux ont disparu. Cliniquement, douleur lombaire brutale, hématurie et élévation des LDH.

🔍 Exemple

Un patient en fibrillation auriculaire non anticoagulé qui présente une douleur lombaire aiguë et une hématurie doit faire rechercher un infarctus rénal embolique.

⭐ À retenir

La forme triangulaire à base corticale est un signe macroscopique clé pour distinguer l'infarctus d'une pyélonéphrite.

💡 À retenir : L'infarctus rénal est une nécrose de coagulation en forme de coin, le plus souvent d'origine embolique cardiaque.

Fiche de révision Exercices

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