🫘Pathologie tubulo-interstitielle : nécrose tubulaire aiguë et néphrites interstitielles

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Définitions et rappels

Le tissu tubulo-interstitiel et la NTA

Le rein est composé de glomérules, de tubules et de tissu interstitiel qui les entoure. La nécrose tubulaire aiguë (NTA) est une lésion des cellules des tubules rénaux, sans atteinte glomérulaire. Elle survient lors d'une souffrance aiguë, le plus souvent par manque d'oxygène (ischémie) ou par toxicité directe. C'est une cause majeure d'insuffisance rénale aiguë, mais elle est souvent réversible si la cause est corrigée rapidement.

📢 Rappel

Les tubules rénaux réabsorbent l'eau et les électrolytes et concentrent l'urine ; ils sont très sensibles au manque d'oxygène.

📖 Définition

Nécrose tubulaire aiguë : lésion et desquamation des cellules épithéliales des tubules rénaux, entraînant une insuffisance rénale aiguë.

⭐ À retenir

La NTA épargne les glomérules ; le débit de filtration chute par atteinte tubulaire et obstruction par les débris cellulaires.

💡 À retenir : La NTA est une souffrance aiguë des cellules tubulaires, le plus souvent réversible si la cause est corrigée rapidement.

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Causes et mécanismes

Pourquoi les tubules souffrent-ils ?

Deux grands mécanismes expliquent la NTA : l'ischémie et la toxicité directe. L'ischémie survient lors d'une hypoperfusion rénale : choc, déshydratation sévère, insuffisance cardiaque, sepsis. La toxicité est souvent médicamenteuse : aminosides, cisplatine, produit de contraste iodé, ou encore myoglobine libérée lors d'une rhabdomyolyse. Dans tous les cas, les cellules tubulaires manquent d'énergie et meurent, puis desquament dans la lumière tubulaire. Le sédiment urinaire montre alors des cylindres granuleux et des cellules tubulaires.

🔍 Exemple

Un patient déshydraté qui reçoit un produit de contraste iodé pour un scanner cumule deux agressions : baisse du débit sanguin rénal et toxicité tubulaire directe.

📢 Rappel

Le débit sanguin rénal est très élevé (environ 20 % du débit cardiaque) ; toute baisse prolongée retentit vite sur les tubules.

💡 À retenir : Ischémie et toxiques sont les deux grands mécanismes de NTA.

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Inflammation interstitielle

Néphrites interstitielles aiguës (NIA)

La néphrite interstitielle aiguë est une inflammation de l'interstitium rénal et des tubules, souvent d'origine immuno-allergique médicamenteuse. Les médicaments les plus souvent en cause sont les AINS, les bêtalactamines et les inhibiteurs de la pompe à protons. Le tableau associe une insuffisance rénale aiguë à des signes d'hypersensibilité : fièvre, rash cutané, arthralgies. Biologiquement, on retrouve une éosinophilie sanguine, une leucocyturie aseptique et parfois une hématurie microscopique.

📖 Définition

Interstitium rénal : tissu de soutien situé entre les tubules, les vaisseaux et les glomérules ; son inflammation perturbe la fonction rénale.

🔍 Exemple

Un patient prenant un AINS pour une lombalgie présente une insuffisance rénale aiguë avec fièvre et éruption cutanée : évoquer une NIA médicamenteuse.

⭐ À retenir

La triade fièvre + rash + éosinophilie oriente fortement vers une néphrite interstitielle aiguë médicamenteuse.

💡 À retenir : La NIA médicamenteuse est une réaction d'hypersensibilité rénale.

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Évolution et diagnostic

Comparer NTA et néphrites interstitielles

La NTA se présente avec un sédiment urinaire contenant des cylindres granuleux, dans un contexte d'ischémie ou d'exposition toxique ; la récupération est fréquente en quelques jours à semaines. La NIA aiguë montre plutôt une leucocyturie aseptique, une éosinophilie et un contexte allergique ; une corticothérapie peut être proposée. La néphrite interstitielle chronique, elle, évolue vers une fibrose interstitielle et une atrophie tubulaire irréversibles, responsables d'une insuffisance rénale chronique progressive. La biopsie rénale permet de confirmer le diagnostic dans les cas difficiles.

⭐ À retenir

La NTA est souvent réversible, alors que la néphrite interstitielle chronique laisse une fibrose définitive.

🔍 Exemple

Devant une insuffisance rénale aiguë inexpliquée avec leucocyturie aseptique et éosinophilie, la biopsie rénale peut confirmer une NIA.

💡 À retenir : Le sédiment urinaire oriente fortement le diagnostic.

Fiche de révision Exercices

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