Le vieillissement modifie le devenir du médicament
Chez le sujet âgé, la masse maigre diminue et la masse grasse augmente, ce qui modifie le volume de distribution des médicaments lipophiles (ex. benzodiazépines) et hydrophiles (ex. digoxine). L'albuminémie baisse, augmentant la fraction libre des médicaments acides comme les AVK. Le métabolisme hépatique et le débit sanguin hépatique diminuent, ralentissant l'élimination de nombreux médicaments. Surtout, la fonction rénale baisse avec l'âge : la clairance de la créatinine peut être réduite de 30 à 50 % à 80 ans, même si la créatininémie paraît normale. Il faut donc adapter les posologies, en particulier pour les médicaments à élimination rénale (metformine, digoxine, IEC).
📖 Définition
Clairance de la créatinine : débit de filtration glomérulaire estimé, reflet de la capacité du rein à éliminer les médicaments.
⭐ À retenir
Une créatininémie normale ne garantit pas une fonction rénale normale chez le sujet âgé.
💡 À retenir : Toujours estimer la fonction rénale (Cockcroft-Gault) avant de prescrire chez le sujet âgé.
Complète la phrase
La formule de estime la clairance de la créatinine chez le sujet âgé.
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Récepteurs, homéostasie, chutes
Le sujet âgé répond différemment aux médicaments
Avec l'âge, la sensibilité des récepteurs et les mécanismes d'adaptation s'altèrent. Les benzodiazépines et les anticholinergiques entraînent plus facilement confusion, sédation et chutes. Les antihypertenseurs provoquent davantage d'hypotension orthostatique, car les baroréflexes sont moins efficaces. Les AVK exposent à un risque hémorragique majoré, même à INR dans la cible. La réserve cognitive réduite rend le sujet âgé vulnérable aux médicaments à effet central (opioïdes, anticholinergiques).
🔍 Exemple
Une benzodiazépine à demi-vie longue (diazépam) peut provoquer une somnolence diurne et une chute chez une personne de 80 ans, même à dose usuelle.
⭐ À retenir
Tout symptôme nouveau chez un sujet âgé doit faire évoquer un effet indésirable médicamenteux avant toute autre cause.
💡 À retenir : La balance bénéfice/risque doit être réévaluée régulièrement, car la sensibilité aux effets indésirables augmente avec l'âge.
La polymédication (souvent ≥ 5 médicaments) est fréquente chez le sujet âgé et augmente le risque d'interactions et d'effets indésirables. La iatrogénie médicamenteuse est responsable de 10 à 20 % des hospitalisations chez les plus de 75 ans. Le phénomène de cascade médicamenteuse survient quand un effet indésirable est interprété comme une nouvelle maladie et traité par un nouveau médicament (ex. diurétique → incontinence → anticholinergique). Des listes comme STOPP/START ou les critères de Beers aident à repérer les médicaments potentiellement inappropriés. La réévaluation régulière de l'ordonnance est essentielle.
📖 Définition
Cascade médicamenteuse : prescription d'un nouveau médicament pour traiter un effet indésirable d'un médicament déjà prescrit, pris à tort pour une nouvelle pathologie.
📢 Rappel
La polymédication est définie par la prise simultanée d'au moins 5 médicaments.
💡 À retenir : Avant d'ajouter un médicament, toujours se demander si le symptôme n'est pas un effet indésirable d'un traitement existant.
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Réévaluation, déprescription, éducation
Prescrire moins, prescrire mieux
La prescription chez le sujet âgé doit être individualisée, en tenant compte de l'espérance de vie, des objectifs de soins et de la fragilité. Il faut débuter à dose faible et augmenter progressivement (« start low, go slow »). La déprescription consiste à arrêter les médicaments dont le bénéfice n'est plus démontré ou dont le risque dépasse le bénéfice. L'adhésion thérapeutique doit être vérifiée : piluliers, aide-soignants, simplification des prises. Une réévaluation à chaque consultation, après chaque hospitalisation et au moins une fois par an est recommandée.
⭐ À retenir
Toujours se poser 3 questions : ce médicament est-il encore utile ? Est-il bien toléré ? Peut-on l'arrêter ou en réduire la dose ?
🔍 Exemple
Un patient de 85 ans sous inhibiteur de la pompe à protons depuis 10 ans sans indication documentée peut bénéficier d'une déprescription progressive.
💡 À retenir : La meilleure prévention de la iatrogénie est la réévaluation systématique de l'ordonnance et la déprescription des traitements inutiles.