⚡Blocs auriculo-ventriculaires et troubles de conduction
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Anatomie et physiologie
Le circuit électrique du cœur
Le cœur possède un système de conduction spécialisé qui génère et propage l'influx électrique. Le nœud sinusal, situé dans l'oreillette droite, est le pacemaker naturel : il dépolarise spontanément à 60-100 battements par minute. L'influx traverse les oreillettes, puis atteint le nœud auriculo-ventriculaire (AV) où il est ralenti, permettant le remplissage ventriculaire. Ensuite, il emprunte le faisceau de His, ses branches droite et gauche, puis le réseau de Purkinje pour dépolariser les ventricules. Sur l'ECG, l'onde P correspond à la dépolarisation auriculaire, l'intervalle PR au temps de conduction auriculo-ventriculaire (normal 120-200 ms) et le QRS à la dépolarisation ventriculaire.
📢 Rappel
L'ECG enregistre l'activité électrique du cœur : onde P, complexe QRS, onde T.
📖 Définition
Le nœud sinusal est le pacemaker physiologique, avec une fréquence de 60 à 100 bpm au repos.
⭐ À retenir
Un intervalle PR normal est compris entre 120 et 200 ms (3 à 5 petits carreaux).
💡 À retenir : Le nœud AV est le seul passage électrique entre oreillettes et ventricules ; son ralentissement protège les ventricules d'une fréquence auriculaire excessive.
Complète la phrase
Le est le pacemaker naturel du cœur, situé dans l'oreillette droite.
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Classification ECG
Les différents degrés de bloc AV
Le bloc auriculo-ventriculaire (BAV) se définit par un allongement ou une interruption de la conduction entre oreillettes et ventricules. Le BAV du 1er degré est un simple allongement fixe de l'intervalle PR > 200 ms, sans onde P bloquée. Le BAV du 2e degré se divise en Mobitz I (ou Wenckebach) : allongement progressif du PR jusqu'à une onde P bloquée ; et Mobitz II : PR fixe avec ondes P bloquées de façon intermittente, souvent imprévisible. Le BAV du 3e degré (ou complet) est une dissociation complète entre oreillettes et ventricules : aucune onde P n'est conduite, les ventricules sont entraînés par un foyer d'échappement. La localisation du bloc (nodal ou infranodal) conditionne la gravité et le traitement.
📖 Définition
BAV du 1er degré : PR > 200 ms, toutes les ondes P sont conduites.
🔍 Exemple
Un patient avec PR à 240 ms sur son ECG de routine a un BAV du 1er degré, souvent asymptomatique.
⭐ À retenir
Mobitz I = PR qui s'allonge jusqu'à une P bloquée ; Mobitz II = PR fixe avec P bloquées soudaines.
💡 À retenir : Le Mobitz II et le BAV complet sont des urgences car ils peuvent évoluer vers une asystolie.
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Causes et symptômes
Pourquoi le courant ne passe plus ?
Les troubles de conduction peuvent être aigus ou chroniques. Les causes fréquentes sont l'ischémie myocardique (infarctus inférieur touchant l'artère coronaire droite), la dégénérescence fibrosante du tissu de conduction liée à l'âge, les médicaments bradycardisants (bêtabloquants, inhibiteurs calciques, digoxine, amiodarone), les infections (maladie de Lyme, endocardite) et les causes congénitales. Cliniquement, un BAV du 1er degré est souvent asymptomatique. Les BAV de haut degré peuvent provoquer des lipothymies, syncopes, fatigue, dyspnée d'effort, voire une insuffisance cardiaque. La syncope d'effort ou au repos sans prodrome oriente vers un bloc paroxystique infranodal.
📢 Rappel
La syncope est une perte de connaissance brève à début rapide, avec récupération spontanée.
🔍 Exemple
Un patient de 75 ans sous bêtabloquant qui présente des malaises avec pouls lent à 35 bpm peut avoir un BAV complet iatrogène.
⭐ À retenir
Un BAV complet avec échappement ventriculaire large et lent (< 40 bpm) est une urgence vitale.
💡 À retenir : Toute syncope inexpliquée doit faire rechercher un trouble de conduction par ECG, voire Holter.
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Prise en charge
Traiter et surveiller
La prise en charge dépend du degré et de la tolérance hémodynamique. Un BAV du 1er degré ou un Mobitz I asymptomatique ne nécessite souvent qu'une surveillance et l'arrêt des médicaments bradycardisants si possible. Un BAV de haut degré symptomatique (syncope, hypotension, insuffisance cardiaque) impose une hospitalisation avec monitoring cardiaque continu. En urgence, l'atropine peut être tentée si le bloc est nodal ; sinon, un entraînement électrosystolique externe transcutané est indiqué. Le traitement définitif des BAV symptomatiques du 2e degré Mobitz II ou du 3e degré est l'implantation d'un pacemaker définitif. L'éducation du patient porte sur la reconnaissance des signes d'alarme et le suivi régulier du dispositif.
⭐ À retenir
Atropine = efficace sur les blocs nodaux ; inefficace sur les blocs infranodaux.
🔍 Exemple
Un patient avec BAV complet et fréquence ventriculaire à 30 bpm, hypotendu, bénéficie d'un entraînement électrosystolique externe puis d'un pacemaker.
📖 Définition
Le pacemaker double chambre stimule l'oreillette puis le ventricule pour respecter la synchronisation AV.
💡 À retenir : Le pacemaker définitif est le traitement de référence des BAV de haut degré symptomatiques.