🧠Sémiologie des traumatismes crâniens : score de Glasgow, signes de focalisation et engagement

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Reconnaître et évaluer

Généralités et évaluation initiale

Un traumatisme crânien (TC) est toute agression mécanique du crâne ou de son contenu. L'évaluation suit l'ABC : voies aériennes, ventilation, circulation, puis l'état neurologique par le score de Glasgow. Un patient peut sembler normal puis s'aggraver en quelques heures. Par exemple, une chute de vélo sans casque peut entraîner un hématome intracrânien retardé. La priorité est de détecter précocement une dégradation neurologique.

📢 Rappel

La conscience dépend de la formation réticulée activatrice du tronc cérébral et des deux hémisphères.

📖 Définition

Un TC léger a un score de Glasgow 13-15, modéré 9-12, sévère ≤8.

💡 À retenir : Tout trouble de conscience après un choc crânien est une urgence jusqu'à preuve du contraire.

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Évaluer la profondeur du coma

Le score de Glasgow (GCS)

Le GCS cote trois réponses : ouverture des yeux (Y/4), réponse verbale (V/5) et réponse motrice (M/6), pour un total de 3 à 15. On note toujours le détail Y-V-M, car deux patients peuvent avoir le même total mais des composantes différentes. Un patient qui ouvre les yeux à la douleur (Y2), émet des mots inappropriés (V3) et localise la douleur (M5) a un GCS à 10. Un GCS ≤ 8 définit le coma et impose une protection des voies aériennes.

📖 Définition

Le score de Glasgow mesure la profondeur d'un coma sans en préciser la cause.

⭐ À retenir

Toujours noter Y, V et M séparément : un total identique peut masquer une aggravation d'une composante.

💡 À retenir : GCS ≤ 8 = coma = risque d'inhalation : intubation à discuter en urgence.

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Localiser la lésion cérébrale

Signes de focalisation

Un signe de focalisation est un déficit neurologique attribuable à une région cérébrale précise. Une hémiplégie gauche oriente vers une lésion de l'hémisphère droit ; une aphasie vers l'hémisphère dominant, souvent gauche. Une mydriase unilatérale traduit une compression du nerf oculomoteur (III), souvent par un engagement temporal. Des crises convulsives localisées peuvent révéler un foyer cortical contusif. Ces signes imposent une imagerie cérébrale en urgence.

📖 Définition

Signe de focalisation = anomalie neurologique rattachable à une zone cérébrale lésée.

🔍 Exemple

Après une chute, un patient ne bouge plus le bras droit et ne parle plus : lésion hémisphérique gauche probable.

⭐ À retenir

Une mydriase unilatérale aréactive est un signe d'engagement jusqu'à preuve du contraire.

💡 À retenir : Toute asymétrie neurologique après un TC = imagerie cérébrale immédiate.

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Complication gravissime

Syndromes d'engagement cérébral

L'engagement est le déplacement d'une structure cérébrale hors de sa loge à travers un orifice naturel. L'engagement temporal comprime le mésencéphale : mydriase homolatérale puis coma et possible hémiplégie controlatérale. L'engagement amygdalien comprime le bulbe dans le trou occipital : triade de Cushing avec hypertension artérielle, bradycardie et irrégularité respiratoire. C'est une urgence neurochirurgicale absolue. Un patient dont le GCS chute de 12 à 6 avec une mydriase droite fixe doit être intubé, imagé et adressé au neurochirurgien sans délai.

📖 Définition

Engagement = hernie d'une partie du cerveau à travers un orifice dure-mérien.

📢 Rappel

La triade de Cushing associe HTA, bradycardie et irrégularité respiratoire.

⭐ À retenir

Mydriase fixe + coma après TC = appel neurochirurgie immédiat, sans attendre l'imagerie.

💡 À retenir : L'engagement cérébral = mort imminente sans traitement neurochirurgical.

Fiche de révision Exercices

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