🩸Sémiologie des traumatismes abdominaux : défense, instabilité hémodynamique et hémorragie interne

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Généralités et mécanismes

Traumatisme abdominal : de quoi parle-t-on ?

Un traumatisme abdominal peut être fermé (choc direct, accident de la voie publique, chute) ou ouvert (plaie par arme blanche, arme à feu). Il peut léser les organes pleins (foie, rate) ou creux (intestin, vessie), et provoquer une hémorragie interne ou une perforation. La cavité péritonéale peut contenir plusieurs litres de sang sans saignement extériorisé, ce qui rend l'examen clinique indispensable. Chez un étudiant de P2, il faut retenir que la priorité est d'identifier rapidement une instabilité hémodynamique et une défense abdominale. Le pronostic dépend de la rapidité du diagnostic et de la prise en charge chirurgicale.

📢 Rappel

La cavité péritonéale est un espace clos qui peut contenir plus de 2 L de sang chez l'adulte.

📖 Définition

Hémopéritoine : épanchement de sang dans la cavité péritonéale.

💡 À retenir : Un abdomen qui saigne peut tuer en silence : toujours rechercher une hémorragie interne, même sans plaie visible.

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Examen physique

La défense abdominale : signe d'irritation péritonéale

La défense abdominale est une contraction involontaire, douloureuse et localisée de la paroi abdominale lors de la palpation. Elle traduit une irritation du péritoine par le sang, le contenu digestif ou l'urine. Elle est différente de la contracture, qui est une rigidité généralisée, permanente et invincible, réalisant un ventre de bois. Pour la rechercher, on palpe doucement les quatre quadrants en commençant par la zone la moins douloureuse. Sa présence impose un avis chirurgical urgent et une imagerie sans retard.

⭐ À retenir

Toute défense abdominale post-traumatique = échographie FAST ou scanner en urgence.

💡 À retenir : La défense est un réflexe péritonéal : elle signe une urgence chirurgicale jusqu'à preuve du contraire.

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État de choc

Instabilité hémodynamique : le corps qui se vide

L'instabilité hémodynamique associe tachycardie, hypotension artérielle (PAS < 90 mmHg), marbrures, pâleur, oligurie et altération de la conscience. Elle signe une hypovolémie aiguë, souvent due à une hémorragie interne non visible. La pression artérielle moyenne (PAM = (PAS + 2 PAD)/3) chute en dessous de 65 mmHg. Le choc hémorragique évolue en plusieurs stades selon le pourcentage de volémie perdue. L'objectif initial est de restaurer la volémie et de contrôler le saignement.

🔍 Exemple

Un patient de 70 kg a une volémie d'environ 5 L ; une perte de 1,5 L (30%) peut entraîner une hypotension.

💡 À retenir : Un traumatisé abdominal tachycarde et hypotendu est en choc hémorragique jusqu'à preuve du contraire.

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Urgence vitale

Hémorragie interne et conduite pratique

L'hémorragie interne abdominale se manifeste par une douleur, une défense, une distension abdominale progressive et des signes de choc. Le signe de Kehr (douleur scapulaire gauche) oriente vers une rupture de rate. La prise en charge suit la règle ABCDE : voies aériennes, ventilation, circulation, puis évaluation neurologique et exposition. L'échographie FAST recherche un épanchement intra-péritonéal en quelques minutes. En cas d'instabilité persistante, la chirurgie d'hémostase doit être immédiate.

⭐ À retenir

Ne jamais laisser un patient instable partir au scanner sans surveillance : l'hémorragie active tue avant l'imagerie.

💡 À retenir : Face à un traumatisé abdominal instable, chaque minute compte : FAST puis bloc opératoire.

Fiche de révision Exercices

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