Insuffisance cardiaque chronique : diagnostic et traitement

L'insuffisance cardiaque chronique (ICC) est un syndrome clinique où le cœur ne peut plus assurer un débit sanguin suffisant aux besoins de l'organisme, au repos ou à l'effort. Elle résulte d'une anomalie de remplissage (diastolique) ou d'éjection (systolique) du ventricule gauche. Les symptômes apparaissent progressivement : essoufflement, fatigue, œdèmes des membres inférieurs. On distingue l'ICC à fraction d'éjection réduite (FEVG < 40 %) et à fraction d'éjection préservée (FEVG ≥ 50 %). C'est une maladie fréquente, surtout après 70 ans, souvent liée à l'hypertension ou à la coronaropathie.

Le diagnostic repose sur l'association de signes fonctionnels et physiques. Les signes fonctionnels sont la dyspnée d'effort, l'orthopnée (dyspnée en position allongée), la dyspnée paroxystique nocturne et la fatigue. L'examen clinique recherche des crépitants pulmonaires, une turgescence jugulaire, un reflux hépato-jugulaire et des œdèmes des membres inférieurs. Le dosage des peptides natriurétiques (BNP ou NT-proBNP) est très utile : un taux normal rend l'ICC très improbable. L'échocardiographie Doppler confirme le diagnostic, mesure la FEVG et recherche la cause.

Les causes les plus fréquentes sont la cardiopathie ischémique (infarctus, angor) et l'hypertension artérielle. D'autres causes incluent les valvulopathies, les cardiomyopathies dilatées ou hypertrophiques, et les troubles du rythme comme la fibrillation atriale. La classification NYHA évalue la sévérité fonctionnelle en quatre stades, de l'absence de limitation (stade I) aux symptômes au repos (stade IV). La FEVG permet de distinguer l'ICC à fraction réduite (< 40 %), intermédiaire (40-49 %) ou préservée (≥ 50 %). Cette distinction guide le traitement.

Le traitement repose sur des mesures hygiéno-diététiques et des médicaments. Le régime hyposodé (moins de 6 g de sel par jour), l'activité physique adaptée et la vaccination antigrippale et antipneumococcique sont essentiels. Les traitements médicamenteux qui réduisent la mortalité sont les IEC (ou ARA2 ou sacubitril-valsartan), les bêtabloquants, les antialdostérones et les inhibiteurs SGLT2. Les diurétiques de l'anse soulagent rapidement les symptômes congestifs mais ne réduisent pas la mortalité. Dans certains cas, un défibrillateur automatique implantable ou une resynchronisation cardiaque sont indiqués.