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Les bases avant l'ischémieSur un ECG, le complexe QRS correspond à la dépolarisation des ventricules, tandis que l'onde T et le segment ST reflètent leur repolarisation. Le point J marque la jonction entre la fin du QRS et le début du segment ST. En situation normale, le segment ST est isoélectrique et l'onde T est positive dans la plupart des dérivations. Toute modification de cette zone doit donc attirer l'attention, car c'est là que l'ischémie se manifeste en premier. Comprendre cette base permet de repérer les anomalies pathologiques.
📢 Rappel
L'onde P correspond à la dépolarisation des oreillettes, le complexe QRS à celle des ventricules.
📖 Définition
Le point J est la jonction entre la fin du complexe QRS et le début du segment ST.
⭐ À retenir
Un segment ST normal est isoélectrique : ni sus-décalage ni sous-décalage significatif.
💡 À retenir : La repolarisation ventriculaire correspond à l'onde T et au segment ST ; c'est la zone clé à surveiller en cas de suspicion d'ischémie.
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Quand le cœur manque d'oxygèneL'ischémie sous-endocardique correspond à une souffrance de la couche interne du muscle cardiaque, souvent liée à un rétrécissement d'une artère coronaire. À l'ECG, elle se traduit par un sous-décalage du segment ST, horizontal ou descendant, d'au moins 1 mm dans deux dérivations contiguës. L'onde T peut devenir négative dans les mêmes dérivations. Ce tableau se rencontre typiquement lors d'un angor d'effort : le patient ressent une douleur thoracique à l'effort, calmée par le repos. L'ECG peut être normal en dehors des crises.
📖 Définition
L'ischémie myocardique est un déséquilibre entre les besoins en oxygène du cœur et les apports sanguins coronaires.
🔍 Exemple
Un patient de 60 ans présente une douleur thoracique à la montée des escaliers, avec sous-décalage ST en V4-V6 : c'est un angor d'effort.
⭐ À retenir
Le sous-décalage ST est un signe d'ischémie, mais il n'est pas synonyme d'infarctus constitué.
💡 À retenir : Un sous-décalage ST ≥ 1 mm dans au moins deux dérivations contiguës évoque une ischémie sous-endocardique.
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L'urgence absolueLorsqu'une artère coronaire se bouche complètement, l'ischémie devient transmurale : toute l'épaisseur du muscle souffre. L'ECG montre alors un sus-décalage du segment ST au point J, d'au moins 1 mm dans deux dérivations contiguës (2 mm en précordiales chez l'homme). Ce signe, associé à une douleur thoracique persistante, définit l'infarctus aigu avec sus-décalage du segment ST (STEMI). On peut observer des images en miroir dans les dérivations opposées. Par exemple, un sus-décalage en V1-V4 évoque un infarctus antérieur.
📖 Définition
La lésion transmurale désigne une souffrance de toute l'épaisseur du myocarde, typique de l'occlusion coronaire complète.
🔍 Exemple
Un patient fumeur de 55 ans a une douleur thoracique depuis 30 minutes et un sus-décalage ST en DII, DIII, aVF : infarctus inférieur.
⭐ À retenir
Devant un sus-décalage ST, chaque minute compte : appeler le 15 et organiser la reperfusion en urgence.
💡 À retenir : Un sus-décalage ST persistant avec douleur thoracique = infarctus aigu jusqu'à preuve du contraire.
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Au-delà de l'ischémieLes troubles de la repolarisation ne se limitent pas à l'ischémie. Un allongement de l'intervalle QT, congénital ou médicamenteux, expose au risque de torsades de pointes. Des ondes T amples et pointues évoquent une hyperkaliémie, tandis que des ondes T plates ou négatives peuvent se voir dans de nombreuses situations. La repolarisation précoce, fréquente chez le sportif, donne un sus-décalage ST bénin qu'il ne faut pas confondre avec un infarctus. Enfin, un ECG normal n'élimine pas un angor instable, car l'ischémie peut être transitoire.
📢 Rappel
Le QT corrigé (QTc) se calcule avec la formule de Bazett : QTc = QT / √RR.
🔍 Exemple
Un sportif de 20 ans a un sus-décalage ST en V2-V4 sans douleur : c'est souvent une repolarisation précoce bénigne.
⭐ À retenir
L'ECG est un instantané : un tracé normal ne suffit pas pour exclure une maladie coronaire instable.
💡 À retenir : Toute modification de l'onde T ou du QT doit être interprétée selon le contexte clinique, jamais isolément.