🫁Sémiologie des traumatismes thoraciques : pneumothorax, hémothorax et volet costal

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Urgence vitale

Approche initiale du traumatisé thoracique

Le thorax contient des organes vitaux (cœur, poumons, gros vaisseaux) dont la lésion peut tuer en quelques minutes. Devant tout traumatisme thoracique, commencez par l'ABCDE : Airway (voies aériennes), Breathing (ventilation), Circulation (hémodynamique), Disability (neurologique), Exposure (exposition). Recherchez immédiatement une détresse respiratoire (polypnée, tirage, cyanose) ou un état de choc (pâleur, tachycardie, hypotension). L'examen clinique doit être rapide, bilatéral et comparatif : inspection, palpation, percussion, auscultation. Toute asymétrie auscultatoire ou tout signe de gravité impose un geste urgent sans attendre l'imagerie.

📢 Rappel

L'ABCDE est la systématique de prise en charge de tout polytraumatisé.

⭐ À retenir

Une détresse respiratoire ou un choc hémorragique doit faire évoquer un pneumothorax, un hémothorax ou un volet costal.

💡 À retenir : Un traumatisme thoracique grave est une course contre la montre : le diagnostic est clinique avant d'être radiologique.

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Signes et gravité

Pneumothorax : l'air dans la plèvre

Le pneumothorax est l'irruption d'air dans la cavité pleurale, décollant le poumon de la paroi. Il se manifeste par une douleur thoracique brutale, une dyspnée et une abolition du murmure vésiculaire du côté atteint. La percussion retrouve un tympanisme (sonorité augmentée), et il peut exister un emphysème sous-cutané donnant une crépitation neigeuse à la palpation. La forme suffocante (ou compressive) associe une détresse majeure, une turgescence des jugulaires et une déviation trachéale controlatérale : c'est une urgence absolue. L'exsufflation à l'aiguille puis le drainage thoracique s'imposent en extrême urgence.

📖 Définition

Pneumothorax : présence d'air dans l'espace pleural.

⭐ À retenir

Un pneumothorax suffocant non traité entraîne un arrêt cardiaque par compression des gros vaisseaux.

🔍 Exemple

Après un coup de couteau thoracique, un patient présente une asymétrie auscultatoire : pensez pneumothorax.

💡 À retenir : Abolition du murmure vésiculaire + tympanisme = pneumothorax.

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Épanchement et choc

Hémothorax : le sang dans la plèvre

L'hémothorax est une collection de sang dans la cavité pleurale, souvent due à une plaie vasculaire ou une fracture costale. Cliniquement, il associe une matité déclive à la percussion et une diminution ou abolition du murmure vésiculaire du côté atteint. Le patient peut présenter des signes de choc hémorragique : tachycardie, hypotension, pâleur, extrémités froides. Un hémothorax massif est défini par un drainage initial de plus de 1500 mL ou un débit persistant supérieur à 200 mL/h. Le traitement repose sur le drainage thoracique et, si besoin, la chirurgie d'hémostase.

📢 Rappel

La percussion matité traduit un épanchement liquidien, le tympanisme un épanchement aérique.

📖 Définition

Hémothorax : épanchement de sang dans la cavité pleurale.

⭐ À retenir

Un hémothorax massif peut se vider dans le drain et aggraver brutalement l'état hémodynamique.

💡 À retenir : Matité + signes de choc = hémothorax jusqu'à preuve du contraire.

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Fractures multiples

Volet costal : la respiration paradoxale

Le volet costal correspond à des fractures d'au moins trois côtes en deux points, créant un segment mobile de paroi thoracique. Lors de l'inspiration, ce volet est aspiré vers l'intérieur (dépression) alors que le reste du thorax se soulève ; à l'expiration, il est repoussé vers l'extérieur. Cette respiration paradoxale s'accompagne souvent d'une contusion pulmonaire sous-jacente, source d'hypoxémie. La priorité est l'oxygénothérapie, une analgésie efficace et parfois une ventilation mécanique si détresse. L'examen montre une asymétrie des mouvements thoraciques et une douleur exquise à la palpation des foyers fracturaires.

📖 Définition

Volet costal : segment de paroi thoracique mobile après fractures étagées de plusieurs côtes.

⭐ À retenir

Le volet costal est grave non pas par la fracture elle-même, mais par la contusion pulmonaire associée.

💡 À retenir : Respiration paradoxale = volet costal.

Fiche de révision Exercices

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