🩻Pathologie vasculaire pulmonaire : embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire et vascularites

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Rappels physiologiques et conséquences d'une défaillance

Circulation pulmonaire : un équilibre à basse pression

La circulation pulmonaire fonctionne normalement à basse pression (pression artérielle pulmonaire moyenne autour de 14 mmHg) et à faible résistance. Elle assure les échanges gazeux entre le sang veineux et les alvéoles. Toute obstruction, vasoconstriction ou remodelage des artères pulmonaires augmente la résistance à l'écoulement. Cette surcharge de pression retentit en amont sur le ventricule droit, qui est une cavité à paroi fine. Comprendre cet équilibre permet d'aborder l'embolie pulmonaire, l'hypertension pulmonaire et les vascularites.

📢 Rappel

Le ventricule droit est plus fin et moins musclé que le gauche ; il tolère mal les surcharges de pression brutales ou chroniques.

📖 Définition

Résistance vasculaire pulmonaire : opposition à l'écoulement du sang dans les artères pulmonaires.

💡 À retenir : La circulation pulmonaire est un système à basse pression : toute élévation durable de la résistance retentit sur le ventricule droit.

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Diagnostic et gravité

Embolie pulmonaire : quand un caillot obstrue l'artère pulmonaire

L'embolie pulmonaire (EP) correspond à l'obstruction brutale d'une ou plusieurs artères pulmonaires par un thrombus, le plus souvent issu d'une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. La triade de Virchow (stase veineuse, lésion endothéliale, hypercoagulabilité) explique la formation du thrombus. Cliniquement, on retrouve une dyspnée brutale, une douleur thoracique, une tachycardie, parfois une hémoptysie. Le diagnostic repose sur l'évaluation de la probabilité clinique (score de Wells), le dosage des D-dimères et l'angioscanner thoracique. Le traitement associe anticoagulation curative et, dans les formes graves, thrombolyse ou embolectomie.

🔍 Exemple

Après une immobilisation plâtrée pour fracture, une douleur thoracique brutale avec essoufflement doit faire évoquer une EP.

💡 À retenir : L'embolie pulmonaire est une urgence diagnostique et thérapeutique : un caillot parti d'une veine profonde vient bloquer la circulation pulmonaire.

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Classification et retentissement cardiaque droit

Hypertension pulmonaire : une pression qui monte au-delà de 25 mmHg

L'hypertension pulmonaire (HTP) est définie par une pression artérielle pulmonaire moyenne ≥ 25 mmHg au repos, mesurée par cathétérisme cardiaque droit. On distingue cinq groupes : HTAP idiopathique ou associée (groupe 1), HTP post-capillaire des cardiopathies gauches (groupe 2), HTP des maladies respiratoires et/ou hypoxie (groupe 3), HTP thromboembolique chronique (groupe 4) et causes multifactorielles (groupe 5). La physiopathologie associe vasoconstriction, remodelage vasculaire et thrombose in situ. Cliniquement, la dyspnée d'effort progressive et les signes d'insuffisance cardiaque droite (œdèmes, turgescence jugulaire) dominent. Le retentissement sur le ventricule droit peut aboutir au cœur pulmonaire chronique.

📖 Définition

Hypertension pulmonaire : élévation de la pression artérielle pulmonaire moyenne ≥ 25 mmHg au repos, mesurée par cathétérisme droit.

⭐ À retenir

Devant une dyspnée inexpliquée avec signes droits, il faut évoquer une HTP et réaliser une échocardiographie puis un cathétérisme droit.

💡 À retenir : Le cathétérisme cardiaque droit est l'examen de référence pour confirmer une hypertension pulmonaire.

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Principales vascularites à tropisme pulmonaire

Vascularites pulmonaires : quand l'inflammation attaque les vaisseaux

Les vascularites pulmonaires regroupent des maladies inflammatoires de la paroi des vaisseaux, touchant souvent les artères de petit calibre. La granulomatose avec polyangéite (GPA, anciennement Wegener) associe une atteinte ORL, pulmonaire (nodules excavés, hémorragie alvéolaire) et rénale, avec des ANCA anti-PR3. La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA, anciennement Churg-Strauss) survient sur un terrain d'asthme et d'hyperéosinophilie. Le syndrome de Goodpasture, lié à des anticorps anti-membrane basale glomérulaire, provoque hémorragie alvéolaire et glomérulonéphrite. Le diagnostic repose sur la clinique, les ANCA et la biopsie. Le traitement fait appel aux corticoïdes et immunosuppresseurs.

🔍 Exemple

Une sinusite chronique, des nodules pulmonaires excavés et une hématurie évoquent une granulomatose avec polyangéite (GPA).

⭐ À retenir

Les vascularites pulmonaires sont des urgences thérapeutiques : un retard de prise en charge expose au risque d'hémorragie alvéolaire massive et d'insuffisance rénale.

💡 À retenir : Toute hémoptysie associée à une atteinte ORL et rénale doit faire rechercher une vascularite à ANCA.

Fiche de révision Exercices

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