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IntroductionLe rythme cardiaque normal, dit sinusal, naît dans le nœud sinusal et se propage aux oreillettes puis aux ventricules, donnant une fréquence régulière entre 60 et 100 battements par minute. Les troubles du rythme supraventriculaire regroupent toutes les arythmies prenant naissance au-dessus des ventricules, c'est-à-dire dans les oreillettes ou le nœud auriculo-ventriculaire. Ils se manifestent souvent par des palpitations, une sensation de cœur qui s'emballe ou des étourdissements. Par exemple, après un excès de café ou un stress intense, un patient peut ressentir des extrasystoles auriculaires, bénignes mais parfois gênantes. À l'ECG, ces arythmies donnent généralement des complexes QRS fins (< 120 ms), car la conduction ventriculaire reste normale.
📖 Définition
QRS fin : durée du complexe QRS inférieure à 120 ms, témoignant d'une activation ventriculaire rapide et synchrone via le tissu de conduction normal.
📢 Rappel
Le nœud sinusal est le pacemaker physiologique du cœur, situé dans l'oreillette droite.
💡 À retenir : Toute tachycardie à QRS fins est d'origine supraventriculaire jusqu'à preuve du contraire.
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La fibrillation atrialeLa fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme soutenu le plus fréquent en pratique clinique. Elle se caractérise par une activité électrique atriale rapide et désorganisée (400 à 600 impulsions par minute), entraînant une perte de la contraction efficace des oreillettes. Les ventricules répondent de manière irrégulière, car le nœud AV filtre de façon aléatoire ces impulsions, d'où un pouls irrégulier. On distingue trois formes : la FA paroxystique (épisodes < 7 jours, souvent spontanément résolutifs), la FA persistante (> 7 jours, nécessitant une cardioversion) et la FA permanente (acceptée comme rythme chronique). Par exemple, un patient âgé hypertendu peut présenter une FA paroxystique déclenchée par une poussée tensionnelle.
⭐ À retenir
La perte de contraction atriale favorise la stase sanguine dans l'auricule gauche, principal mécanisme de formation de thrombus.
🔍 Exemple
Un patient avec FA permanente et fréquence ventriculaire à 110/min peut être asymptomatique ou ressentir une simple fatigue.
💡 À retenir : La FA multiplie par 5 le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC).
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Clinique et diagnosticLa FA peut être asymptomatique, découverte fortuitement lors d'un examen systématique, ou se manifester par des palpitations, une dyspnée, une fatigue, des douleurs thoraciques, voire une insuffisance cardiaque. L'examen clinique retrouve un pouls irrégulier, dit « irrégulièrement irrégulier », avec une fréquence cardiaque souvent rapide. Le diagnostic repose sur l'ECG 12 dérivations : on observe une absence d'ondes P, remplacées par des ondulations fines de la ligne de base (ondes f), et des intervalles RR totalement irréguliers. Par exemple, un patient se présente aux urgences pour un déficit neurologique transitoire ; l'ECG systématique révèle une FA, expliquant un probable AIT d'origine embolique.
🔍 Exemple
En cas de FA paroxystique, un Holter ECG de 24 à 72 heures peut être nécessaire pour capturer l'arythmie.
📖 Définition
Ondes f : oscillations irrégulières de la ligne de base, de bas voltage, remplaçant les ondes P sur l'ECG de FA.
💡 À retenir : Un pouls irrégulier doit faire réaliser un ECG à la recherche d'une FA.
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Prise en charge et autres TSVLa prise en charge de la FA repose sur trois piliers : le contrôle de la fréquence cardiaque (bêtabloquants, digoxine, inhibiteurs calciques), le contrôle du rythme (antiarythmiques comme l'amiodarone, cardioversion électrique) et la prévention thromboembolique par anticoagulants selon le score CHA2DS2-VASc. D'autres tachycardies supraventriculaires existent, comme le flutter atrial, caractérisé par une tachycardie atriale régulière avec aspect en dents de scie à l'ECG, ou la tachycardie jonctionnelle par réentrée, souvent bénigne mais invalidante. Par exemple, un patient jeune avec des crises de palpitations régulières à début et fin brutales peut avoir une tachycardie de Bouveret, traitée par manœuvres vagales ou ablation.
⭐ À retenir
Le flutter atrial peut dégénérer en FA ; son traitement repose souvent sur l'ablation par cathéter de l'isthme cavo-tricuspide.
📢 Rappel
Le score CHA2DS2-VASc évalue le risque thromboembolique : insuffisance cardiaque, HTA, âge ≥ 75 ans (2 points), diabète, AVC/AIT (2 points), maladie vasculaire, âge 65-74 ans, sexe féminin.
💡 À retenir : L'anticoagulation est essentielle pour prévenir les AVC dans la FA, surtout si le score CHA2DS2-VASc est ≥ 2.