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Reconnaître l'urgenceL'abdomen aigu se définit comme une douleur abdominale brutale, intense, évoluant depuis moins de 48 heures et pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Face à ce tableau, l'étudiant doit adopter une démarche systématique : évaluer la gravité, rechercher des signes de choc, puis localiser la douleur. L'examen clinique prime sur les examens complémentaires, car un retard diagnostique peut conduire à une péritonite ou une nécrose digestive. On distingue les douleurs médicales (colique néphrétique, gastro-entérite) des douleurs chirurgicales (appendicite, occlusion, perforation). Toute douleur abdominale aiguë chez un patient âgé ou immunodéprimé doit alerter davantage.
📖 Définition
Abdomen aigu : syndrome douloureux abdominal aigu, non traumatique, évoluant depuis moins de 48 h, nécessitant un diagnostic rapide.
📢 Rappel
Les quadrants abdominaux (hypochondre droit, épigastre, hypochondre gauche, flancs, fosses iliaques, hypogastre) aident à localiser l'organe atteint.
⭐ À retenir
Ne jamais calmer la douleur avant d'avoir posé un diagnostic : masquer un abdomen aigu peut retarder la chirurgie.
💡 À retenir : Une douleur abdominale brutale est une urgence chirurgicale jusqu'à preuve du contraire.
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Écouter avant de palperL'interrogatoire précise le mode de début (brutal ou progressif), le siège initial et l'irradiation, les facteurs déclenchants ou calmants. Les signes digestifs associés sont capitaux : vomissements alimentaires puis biliaires, arrêt des matières et des gaz, diarrhée ou rectorragies. La fièvre, les frissons ou un ictère orientent vers une infection biliaire ou une angiocholite. Chez la femme, il faut toujours préciser la date des dernières règles et un éventuel retard de règles. Les antécédents chirurgicaux (appendicectomie, cure de hernie) modifient les hypothèses diagnostiques.
🔍 Exemple
Une douleur épigastrique qui migre vers la fosse iliaque droite évoque une appendicite aiguë.
📢 Rappel
L'échelle visuelle analogique (EVA) de 0 à 10 permet d'évaluer l'intensité douloureuse et de suivre son évolution.
⭐ À retenir
Toujours demander la date des dernières règles chez une femme en âge de procréer : une grossesse extra-utérine peut mimer un abdomen aigu.
💡 À retenir : Le siège initial de la douleur et son irradiation sont les premiers indices diagnostiques.
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Palper, percuter, ausculterL'examen physique commence par l'inspection : cicatrices, distension, mouvements respiratoires abdominaux. La palpation doit être douce, en commençant à distance de la zone douloureuse, à la recherche d'une défense (contraction involontaire à la palpation) ou d'une contracture (ventre de bois). La percussion recherche un tympanisme (occlusion) ou une matité déclive (épanchement). L'auscultation apprécie les bruits hydro-aériques : absents en cas de péritonite, augmentés en cas d'occlusion. Les touchers pelviens (rectal et vaginal) complètent l'examen à la recherche d'une douleur du cul-de-sac de Douglas ou d'une masse.
📖 Définition
Défense : contraction involontaire des muscles abdominaux lors de la palpation, localisée. Contracture : rigidité permanente, diffuse, 'ventre de bois'.
🔍 Exemple
Un patient avec une douleur de la fosse iliaque droite, une défense localisée et une fièvre à 38,5°C présente un tableau d'appendicite aiguë.
⭐ À retenir
La palpation doit toujours commencer à distance de la zone douloureuse pour ne pas provoquer de défense réflexe.
💡 À retenir : Défense et contracture traduisent une irritation péritonéale et imposent un avis chirurgical immédiat.
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Savoir évoquer les diagnosticsLes principales urgences digestives chirurgicales sont l'appendicite aiguë, l'occlusion intestinale, la péritonite, la cholécystite aiguë et la pancréatite aiguë. L'appendicite se manifeste par une douleur de la fosse iliaque droite avec défense et fièvre modérée. L'occlusion associe douleur abdominale, vomissements, arrêt des matières et des gaz, et distension abdominale. La péritonite se présente par un ventre de bois, un état de choc et une douleur intense diffuse. Le bilan biologique (NFS, CRP, lipase, bilan hépatique) et l'imagerie (échographie, scanner) confirment le diagnostic mais ne remplacent jamais l'examen clinique. La prise en charge repose sur la réanimation, l'antibiothérapie et la chirurgie en urgence.
📢 Rappel
La lipase sérique élevée à plus de 3 fois la normale oriente vers une pancréatite aiguë.
⭐ À retenir
Devant un ventre de bois ou un état de choc, le patient doit être adressé au bloc opératoire sans retard.
🔍 Exemple
Une occlusion sur bride chez un patient opéré de l'appendicite se manifeste par des douleurs abdominales, des vomissements et un arrêt du transit.
💡 À retenir : Le scanner abdominal est l'examen de référence pour confirmer une urgence digestive, mais la clinique reste souveraine.