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Notions de baseLa thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d'un caillot sanguin dans une veine du réseau profond, le plus souvent au membre inférieur. Elle expose au risque vital d'embolie pulmonaire et constitue une urgence diagnostique. L'insuffisance veineuse chronique (IVC) résulte d'une altération des valvules veineuses ou d'une obstruction, entraînant une hyperpression veineuse permanente. Le réseau veineux profond est situé sous l'aponévrose musculaire, alors que le réseau superficiel est sus-aponévrotique et peut se dilater en varices. La démarche sémiologique repose sur l'interrogatoire, l'inspection, la palpation et la recherche de signes fonctionnels et physiques.
📖 Définition
TVP : formation d'un caillot dans une veine profonde, avec risque d'embolie pulmonaire.
📖 Définition
IVC : dysfonctionnement valvulaire ou obstruction veineuse chronique entraînant une hyperpression veineuse.
📢 Rappel
Le réseau veineux profond est sous-aponévrotique ; le superficiel est sus-aponévrotique.
💡 À retenir : TVP = urgence thromboembolique ; IVC = maladie chronique évolutive.
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Signes d'alerte et diagnostic cliniqueLa TVP se manifeste classiquement par une douleur unilatérale du mollet, spontanée, augmentée à la palpation et à la mise en tension. L'œdème est unilatéral, mou, prenant le godet, associé à une augmentation de la chaleur locale et parfois à une dilatation des veines superficielles. Le signe de Homans, douleur du mollet à la dorsiflexion du pied, est peu spécifique et ne doit pas être utilisé comme seul critère. Dans les formes ilio-fémorales massives, on peut observer une phlegmatia alba dolens (jambe blanche, froide) ou une phlegmatia caerulea dolens (jambe bleue), témoignant d'une souffrance ischémique. Le score de Wells évalue la probabilité clinique et guide la stratégie diagnostique.
⭐ À retenir
Le signe de Homans n'est ni sensible ni spécifique : ne jamais l'utiliser seul pour affirmer une TVP.
📖 Définition
Phlegmatia alba dolens : TVP ilio-fémorale avec jambe blanche et froide par spasme artériel associé.
🔍 Exemple
Un patient alité après une chirurgie de hanche qui présente un mollet douloureux et œdématié doit faire suspecter une TVP.
💡 À retenir : Toute douleur unilatérale du mollet avec œdème doit faire évoquer une TVP jusqu'à preuve du contraire.
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Signes fonctionnels et physiquesL'IVC se traduit d'abord par des signes fonctionnels : lourdeurs, impatiences, crampes nocturnes, aggravées par la chaleur et l'orthostatisme prolongé, améliorées par la marche et la surélévation des jambes. À l'inspection, on recherche des télangiectasies, des varices, un œdème vespéral prenant le godet, une dermite ocre et une atrophie blanche. La dermite ocre est une pigmentation brunâtre due au dépôt d'hémosidérine dans le derme. L'ulcère veineux, complication majeure, siège typiquement en péri-malléolaire interne, avec des bords irréguliers et un fond fibrineux. La classification CEAP permet de standardiser la description clinique, étiologique, anatomique et physiopathologique.
📖 Définition
Dermite ocre : coloration brunâtre de la peau par dépôt d'hémosidérine, signe d'IVC chronique.
🔍 Exemple
Une coiffeuse restant debout toute la journée ressent des lourdeurs et des impatiences en fin de journée, améliorées en marchant.
⭐ À retenir
L'IVC est améliorée par la marche et la surélévation ; la TVP ne l'est pas.
💡 À retenir : L'ulcère veineux péri-malléolaire interne signe une IVC évoluée.
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Confirmer et ne pas passer à côtéL'écho-doppler veineux est l'examen de référence : il visualise le thrombus et montre une veine profonde non compressible en cas de TVP. Le dosage des D-dimères a une excellente valeur prédictive négative : un taux normal permet d'exclure une TVP lorsque la probabilité clinique est faible ou intermédiaire. Les principaux diagnostics différentiels de la TVP sont la déchirure musculaire, le kyste poplité rompu, le lymphœdème et l'érysipèle. Pour l'IVC, il faut rechercher des complications comme l'ulcère, la thrombose veineuse superficielle ou l'hypodermite scléreuse. Devant toute TVP, un bilan étiologique s'impose : immobilisation, chirurgie récente, cancer, thrombophilie ou contraception œstroprogestative.
📢 Rappel
Les D-dimères sont très sensibles mais peu spécifiques : un taux normal aide à exclure une TVP.
⭐ À retenir
Devant une TVP, toujours chercher un facteur déclenchant : immobilisation, chirurgie, cancer, contraception œstroprogestative.
💡 À retenir : Une veine profonde non compressible à l'écho-doppler signe la TVP.