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Douleur thoracique : orientation diagnostique initiale

Ce que tu dois retenir

Chapitre 1 — Définition et enjeux de l'orientation initiale

Toute douleur thoracique aiguë est une urgence jusqu'à preuve du contraire.

Chapitre 2 — Interrogatoire : typique ou atypique ?

Une douleur rétrosternale constrictive irradiant au bras gauche et à la mâchoire est évocatrice d'angor.

Chapitre 3 — Examen clinique et drapeaux rouges

Une asymétrie tensionnelle > 20 mmHg entre les deux bras est un signe clé de dissection aortique.

Chapitre 4 — Examens complémentaires initiaux

L'ECG doit être réalisé dans les 10 minutes suivant l'arrivée aux urgences pour toute douleur thoracique aiguë.

Teste-toi

1. Quelle est la première urgence vitale à évoquer devant une douleur thoracique rétrosternale constrictive irradiant au bras gauche chez un homme de 60 ans fumeur ?

AA. Dissection aortique
BB. Syndrome coronarien aigu
CC. Embolie pulmonaire
DD. Péricardite
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Réponse : B — B. Syndrome coronarien aigu

La douleur constrictive rétrosternale irradiant au bras gauche chez un patient avec facteurs de risque est très évocatrice d'un syndrome coronarien aigu, qui doit être évoqué en premier.

2. Quel signe clinique oriente le plus vers une dissection aortique ?

AA. Frottement péricardique
BB. Asymétrie tensionnelle > 20 mmHg entre les deux bras
CC. Crépitants bilatéraux
DD. Douleur calmée par trinitrine
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Réponse : B — B. Asymétrie tensionnelle > 20 mmHg entre les deux bras

L'asymétrie tensionnelle entre les deux bras est un signe clé de dissection aortique, liée à l'atteinte des artères sous-clavières.

3. Quel examen doit être réalisé en premier dans les 10 minutes suivant l'arrivée d'une douleur thoracique aiguë ?

AA. Radiographie thoracique
BB. Échocardiographie
CC. ECG 12 dérivations
DD. Dosage de troponine
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Réponse : C — C. ECG 12 dérivations

L'ECG est l'examen de première intention à réaliser dans les 10 minutes pour détecter un sus-décalage ST ou d'autres anomalies évocatrices d'ischémie.

4. La troponine ultrasensible est :

AA. Spécifique de l'infarctus du myocarde
BB. Un marqueur de nécrose myocardique non spécifique du SCA
CC. Élevée uniquement dans l'embolie pulmonaire
DD. Un marqueur de dissection aortique
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Réponse : B — B. Un marqueur de nécrose myocardique non spécifique du SCA

La troponine ultrasensible est un marqueur de souffrance myocardique, mais elle peut être élevée dans d'autres pathologies (embolie pulmonaire, insuffisance rénale, myocardite).

5. Quelle caractéristique de douleur est évocatrice d'une péricardite aiguë ?

AA. Douleur constrictive à l'effort
BB. Douleur augmentée à l'inspiration profonde et calmée en position penchée en avant
CC. Douleur migratrice interscapulaire
DD. Douleur avec abolition du murmure vésiculaire
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Réponse : B — B. Douleur augmentée à l'inspiration profonde et calmée en position penchée en avant

La douleur péricardique est typiquement augmentée à l'inspiration profonde et en décubitus, et soulagée par la position penchée en avant.

6. Un patient présente une douleur thoracique brutale avec abolition du murmure vésiculaire à droite et tympanisme. Quel diagnostic évoquez-vous ?

AA. Embolie pulmonaire
BB. Pneumothorax
CC. Syndrome coronarien aigu
DD. Tamponnade
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Réponse : B — B. Pneumothorax

L'abolition du murmure vésiculaire associée à un tympanisme évoque un pneumothorax, surtout s'il est compressif avec détresse respiratoire.

7. Quelle association est correcte ?

AA. Crépitants bilatéraux → dissection aortique
BB. Signes de TVP → embolie pulmonaire
CC. Asymétrie tensionnelle → péricardite
DD. Frottement péricardique → pneumothorax
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Réponse : B — B. Signes de TVP → embolie pulmonaire

La présence de signes de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs oriente fortement vers une embolie pulmonaire.

8. Dans la stratégie diagnostique initiale d'une douleur thoracique, que signifie une probabilité clinique élevée de SCA avec ECG normal et troponine négative à H0/H3 ?

AA. On peut éliminer définitivement le SCA
BB. On doit poursuivre la surveillance et répéter la troponine
CC. On évoque une dissection aortique
DD. On réalise une coronarographie en urgence systématique
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Réponse : B — B. On doit poursuivre la surveillance et répéter la troponine

Un ECG normal et une troponine négative à H0/H3 n'éliminent pas totalement un SCA ; en cas de probabilité clinique élevée, une surveillance et des dosages répétés sont nécessaires.

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