Filtration glomérulaire et clairance

Le rein contient environ un million de néphrons, unités fonctionnelles qui filtrent le plasma. La filtration débute dans le glomérule, un capillaire fenêtré entouré par la capsule de Bowman. La barrière de filtration associe endothélium fenêtré, membrane basale et podocytes. L'eau et les petits solutés passent, tandis que les cellules et les grosses protéines restent dans le sang. Ce premier filtrat, appelé ultrafiltrat, a une composition proche du plasma sans protéines.

Le débit de filtration glomérulaire (DFG) dépend de la pression hydrostatique du capillaire glomérulaire, qui pousse le plasma vers la capsule de Bowman. Il dépend aussi de la pression hydrostatique capsulaire et de la pression oncotique plasmatique, qui s'opposent à la filtration. Le coefficient d'ultrafiltration Kf traduit la surface et la perméabilité du filtre. Chez l'adulte jeune, le DFG est d'environ 125 mL/min, soit près de 180 L de filtrat par jour. Le rein autorégule son débit sanguin et son DFG malgré des variations modérées de pression artérielle.

La clairance rénale d'une substance est le volume de plasma complètement épuré de cette substance par unité de temps. On la calcule par C = (U × V) / P, où U est la concentration urinaire, V le débit urinaire et P la concentration plasmatique. La clairance de l'inuline est la référence car elle est filtrée et ni réabsorbée ni sécrétée. En pratique, on estime le DFG avec la créatinine plasmatique et des formules comme CKD-EPI. Une clairance égale au DFG signe une substance idéale pour mesurer la filtration.

En clinique, le DFG diminue avec l'âge et dans l'insuffisance rénale aiguë ou chronique. La clairance de la créatinine est utilisée pour adapter les posologies de médicaments éliminés par le rein. Elle surestime légèrement le DFG car la créatinine est aussi sécrétée par le tubule proximal. À l'inverse, une substance totalement réabsorbée, comme le glucose à glycémie normale, a une clairance nulle. Il faut donc interpréter la clairance selon les propriétés tubulaires de la substance et le contexte du patient.