Choisir une modalité d’imagerie en oncologie

En oncologie, l'imagerie ne se choisit pas par habitude mais pour répondre à une question précise : confirmer un diagnostic, faire un bilan d'extension, guider un geste, évaluer la réponse ou surveiller. Il faut connaître le type de cancer, sa localisation, le stade suspecté, le traitement envisagé et l'état général du patient. La même lésion peut nécessiter des examens différents selon qu'on cherche une caractérisation, une extension à distance ou une complication. Le choix doit aussi tenir compte de l'urgence, des recommandations et des disponibilités locales. La première étape est donc de formuler clairement la question clinique avant de choisir l'examen.

La radiographie est accessible mais peu sensible pour les petites lésions. L'échographie est utile pour l'abdomen, la thyroïde, le sein et le guidage, mais elle est opérateur-dépendante. Le TDM avec injection est un pilier du bilan thoraco-abdomino-pelvien et de la recherche de métastases. L'IRM est très performante pour le cerveau, la moelle, le pelvis, le foie et les tissus mous, sans irradiation. La TEP-TDM au FDG combine métabolisme et anatomie et aide au staging, à la détection de lésions occultes et à l'évaluation thérapeutique.

Pour un cancer bronchique, le bilan comprend souvent un TDM thoracique avec injection et une TEP-TDM au FDG, avec IRM cérébrale si signes neurologiques ou stade avancé. Pour un cancer colorectal, le TDM thoraco-abdomino-pelvien évalue l'extension, tandis que l'IRM pelvienne caractérise le rectum. Pour le cancer de la prostate, l'IRM multiparamétrique aide au diagnostic local et la scintigraphie osseuse ou TEP-PSMA cherche les métastases. Pour le cancer du sein, mammographie et échographie sont de première ligne, l'IRM étant réservée à des situations précises. En urgence, la TDM sans injection est souvent utilisée pour rechercher une hémorragie ou une compression.

Avant d'injecter un produit de contraste, on vérifie la fonction rénale, les allergies, la grossesse et le risque de néphropathie. L'IRM nécessite des précautions avec les dispositifs métalliques et le gadolinium, notamment en cas d'insuffisance rénale sévère. Il faut éviter les examens redondants et privilégier la modalité qui répond le mieux à la question avec le moins de risque et de délai. Les résultats sont interprétés avec l'histoire clinique, les marqueurs et les traitements en cours. La décision finale est souvent discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire pour intégrer le bénéfice attendu.