Sémiologie urologique : douleurs lombaires et troubles mictionnels

Les reins, les bassinets et les uretères sont rétropéritonéaux : leur stimulation douloureuse naît surtout de la mise en tension de la voie excrétrice. Le parenchyme rénal lui-même est pauvre en fibres nociceptives ; ce sont la capsule rénale, le bassinet et l'uretère qui alertent. C'est pourquoi une obstruction brutale (calcul, caillot) provoque une douleur intense, alors qu'une tumeur rénale peut rester longtemps indolore. Devant une douleur lombaire, il faut donc préciser le mécanisme (mécanique, inflammatoire, obstructif), l'irradiation, l'existence de fièvre et les signes urinaires associés. N'oublions pas que la cause la plus fréquente de lombalgie reste le rachis, pas le rein.

La colique néphrétique débute brutalement, par une douleur unilatérale lombo-abdominale irradiant vers l'aine ou les organes génitaux externes, le patient est agité et ne trouve aucune position antalgique. Elle est habituellement apyrétique et les urines peuvent contenir du sang (hématurie). La pyélonéphrite aiguë associe une fièvre avec frissons, une douleur lombaire unilatérale continue et des signes urinaires (brûlures, pollakiurie) : elle témoigne presque toujours d'une infection ascendante. Une colique fébrile est une pyélonéphrite obstructive jusqu'à preuve du contraire, car l'urine infectée bloquée peut se transformer en sepsis. Savoir évoquer aussi une dissection aortique, une spondylodiscite ou une torsion testiculaire évite les erreurs graves.

Les troubles mictionnels se répartissent en deux logiques simples : les troubles du remplissage vésical (pollakiurie, impériosité, nycturie, brûlures) et les troubles de la vidange (dysurie, jet faible, rétention). La dysurie correspond à une difficulté à émettre les urines ; les brûlures mictionnelles sont une sensation de cuisson au passage de l'urine et évoquent une infection. La pollakiurie est une augmentation du nombre de mictions à intervalle inférieur à deux heures, de faible volume. L'impériosité est un besoin brusque et irrépressible d'uriner, à distinguer d'une incontinence par fuite involontaire non ressentie. La rétention aiguë d'urine se traduit par une absence de miction, une douleur sus-pubienne et un globe vésical palpable : c'est une urgence de drainage.

La bandelette urinaire (leucocytes, nitrites, sang) est l'examen de première ligne devant des signes urinaires, complétée par un ECBU si elle est positive. Les nitrites positives orientent vers un germe Gram négatif comme Escherichia coli, principale cause de cystite. Toute hématurie macroscopique, même isolée et régressive, impose une exploration des voies urinaires à la recherche d'une tumeur vésicale ou rénale. L'anurie, le sepsis, le globe vésical, la douleur lombaire fébrile ou une insuffisance rénale récente exigent une prise en charge urgente. Enfin, il faut individualiser selon le terrain : prostatite chez l'homme, cystite chez la jeune femme, hypertrophie bénigne de la prostate chez l'homme âgé.