Vocabulaire : Rédaction de notes d'évolution et de suivi quotidien en hospitalisation (progress notes) en anglais
15 cartes · Anglais médical · P2
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Les 15 cartes du paquet
progress note
Note quotidienne écrite sur le séjour hospitalier d’un patient : évolution clinique, résultats, plan.
A progress note documents a patient's hospital stay.
SOAP
Structure de progress note : Subjective, Objective, Assessment, Plan.
The most common structure is SOAP.
Subjective
Section qui rapporte ce que le patient dit : symptômes, douleur, sommeil, appétit.
Patient reports improved pain.
Objective
Section des données mesurables : signes vitaux, examen physique, résultats de laboratoire.
BP 120/80, HR 72.
Assessment
Raisonnement clinique : ce que l’on pense qu’il se passe ; diagnostic probable ou différentiel.
Likely diagnosis: community-acquired pneumonia.
Plan
Liste des actions : médicaments, investigations, avis, surveillance.
Continue IV antibiotics.
Patient reports improved pain
Formule subjective : le patient rapporte une amélioration de la douleur.
Patient reports improved pain.
Patient denies nausea
Formule subjective : le patient nie la nausée / déclare ne pas avoir de nausées.
Patient denies nausea.
On examination, chest clear
Formule objective : à l’examen, le thorax/les poumons sont clairs.
On examination, chest clear.
BP
Abréviation approuvée pour blood pressure (pression artérielle).
BP 120/80, HR 72.
HR
Abréviation approuvée pour heart rate (fréquence cardiaque).
BP 120/80, HR 72.
q6h
Abréviation approuvée pour every 6 hours (toutes les 6 heures).
q6h = every 6 hours.
PO
Abréviation approuvée pour by mouth (par voie orale).
PO = by mouth.
WNL
Abréviation à éviter sans valeurs : within normal limits (dans les limites de la normale).
Writing WNL without values is a pitfall.
QD / QID
QD = daily ; QID = four times a day. QD est ambigu et peut être confondu avec QID.
QD can be confused with QID.