Vocabulaire : Rédaction de cas cliniques

Les 14 cartes du paquet

1. clinical case report

   Récit structuré qui communique l’histoire, les constats et la prise en charge d’un patient.

   A clinical case report communicates a patient's story, findings, and management.

2. SOAP note

   Format anglais courant d’une note clinique : Subjective, Objective, Assessment, Plan.

   In English, the most common format is the SOAP note.

3. Subjective

   Partie du SOAP recueillant l’expérience du patient dans ses propres mots.

   The subjective section captures the patient's experience.

4. chief complaint

   Motif principal de consultation, idéalement une citation directe du patient.

   Start with the chief complaint, ideally a direct quote.

5. history of present illness

   Détail systématique de la maladie actuelle, structuré notamment par OPQRST.

   Detail the history of present illness using OPQRST.

6. OPQRST

   Onset, Provocation, Quality, Radiation, Severity, Time : approche systématique de l’histoire.

   Use OPQRST to detail the history of present illness.

7. past medical history

   Antécédents médicaux pertinents à inclure dans la partie subjective.

   Include relevant past medical history, medications, and social history.

8. social history

   Élément de l’anamnèse à inclure avec les antécédents et médicaments (partie subjective).

   Include relevant past medical history, medications, and social history.

9. Objective

   Partie du SOAP contenant les données mesurables : signes vitaux, examen physique, résultats.

   The objective section includes measurable data.

10. vital signs

    Données mesurables comme BP, HR, RR, Temp et SpO2, à noter avec des valeurs précises.

    BP 120/80 mmHg, HR 72 bpm, RR 16/min, Temp 37.0°C, SpO2 98%.

11. physical examination findings

    Constats de l’examen physique, décrits systématiquement de la tête aux pieds avec termes précis.

    Describe physical examination findings systematically, from head to toe.

12. Assessment

    Partie du SOAP correspondant au raisonnement clinique : diagnostic probable et différentiels.

    The assessment is your clinical reasoning.

13. differential diagnoses

    Diagnostics alternatifs possibles, listés dans l’Assessment avec le diagnostic le plus probable.

    List the most likely diagnosis and differential diagnoses.

14. Plan

    Partie du SOAP : prochaines étapes (tests, traitements, avis, éducation du patient).

    The plan outlines the next steps.